| 标题 | 2014年执业护士考试基础护理辅导：资料的收集 |
| 内容 | 执业护士考试基础护理中，本篇资料的收集主要包括资料的内容、类型、来源、整理、分析和记录6个知识点。 评估（assessment）是指有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。评估是护理程序的开始，是高质量的个体化护理的基础。为确定每个人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价效果提供了依据。 评估在与病人第一次见面时就已经开始，贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序全过程，直到病人出院或护理照顾结束时才停止。 （一）资料的收集 1、资料的内容 （1）一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。 （2）现在健康状况包括现病史、主诉、日前生活规律及自理情况。 （3）既往健康状况包括既往患病史、创伤史、住院史、手术史、过敏史、女性病人还应了解月经史和生育史。 （4）家族史有无与患者类似的疾病及家庭遗传史。 （5）护理体检的检查结果。 （6）新近进行的实验室及其他检查的结果。 （7）目前的治疗用药情况。 （8）心理状况包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、病人的人格类型、应对能力等。 （9）社会情况包括职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和对疾病的了解、社会支持系统状况等。 （10）近期生活中的应激事件如是否有离婚、丧偶、失业、家人生病等发生。 2、资料的类型 资料分为两种——主观资料和客观资料。 主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。 客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。 3、资料的来源 （1）患者是资料的主要来源。 （2）与患者相关的人员病人的家庭成员或与病人关系密切的其他人员如朋友、邻居、保姆等。 （3）其他健康保健人员如医生、理疗师、营养师及其他护理人员。 （4）患者的医疗文件目前及既往的医疗病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。 （5）收集资料的方法 ①观察 是指运用感观获得资料的方法。护理观察要按一定的顺序进行，常用的观察方法有二种：一种是从头到脚式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行；二是按系统的顺序进行，即按呼吸、消化、循环等。通常医院多按系统将重点检查项目集中在体格检查表上，按项目检查不致遗漏或重复。 ②交谈 是通过与患者的语言交流获得资料的方法。护士与病人及其家属的交谈是一种有目的的活动，其目的在于：通过交谈使护士获得有关病人的资料和信息；交谈有助于建立良好的护患关系；通过交谈也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持。 ③护理体检 是指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。 ④查阅 包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果及有关书籍等资料。[page]4、资料的整理 护士完成了资料收集工作之后，需要对资料进行整理和分类，以便于护士较迅速地发现病人出现的问题。 将资料进行分类的方法很多，如可按Maslow的需要层次论、MajoryGordon的11个功能性健康型态或按北美护理协会提出的9个人类反应型态等方法将资料分类。 （1）按Maslow的需要层次分类 生理需要：如饮食，排泄，空气，水、睡眼等。 安全需要：陌生的环境，对疾病的恐惧等。 爱与归属的需要：思念亲人，感到孤单。 自尊与被尊重的需要：因疾病感到自卑等。 自我实现的需要：担心因病住院会影响工作、学习等。 （2）按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类： 健康感知——健康管理型态：如健康知识、健康行为等。 营养——代谢型态：如饮食种类、营养状态等 排泄型态：排便、排尿情况等。 活动——运动型态：如日常活动方式、活动能力、活动的耐力等。 睡眠——休息型态：如睡眠的时间，规律，有无异常睡眠等。 认知——感知型态：如个人的舒适感，对健康的认识等。 自我认识——自我概念型态：如自我形象等。 角色——关系型态：对自己所扮演角色的认识，家庭关系、同事关系等。 性——生殖型态：月经，婚姻状态，生育，性功能等 应对——应激耐受型态：对生活事件的反应，应对方式等。 价值——信仰型态：如宗教信仰、人生理想等。 将资料分类可以帮助护士发现资料有无遗漏，也有助于护士能更快地找到相应的护理诊断。 5、资料的分析 对分类后的资料进行分析，目的是剔除对患者健康无意义或无关的部分，以利于集中注意发现患者的健康问题，作出护理诊断。 6、资料的记录 资料记录的表格可以根据各医院、甚至同一医院中各病区的特点由护士自行设计。但无论记录的格式如何，在记录中均应注意以下问题： （1）所记录的资料要反应事实，不要带有自己主观判断和结论，应客观地记录病人叙述和临床所见。 （2）记录时避免使用含糊不清的、无法衡量的词，如“食量中等”，“中等”在每个人的理解都可能是不同的，因此不如改成具体描述，如“每日主食6两，早、中、晚各2两” 资料描述应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字。 |
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