| 内容 |
一、诊断及诊断依据
①诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查给出患者的可能诊断。
②诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。
二、鉴别诊断
将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如急性阑尾炎病例，应与其他急腹症如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等相鉴别。
三、进一步检查
为鉴别诊断和明确诊断以及后续治疗所需做的检查。例如，初步诊断是胃溃疡，但尚需与胃息肉、胃炎、胃癌相鉴别，应进一步作胃镜检查。疑似肺癌患者，还需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等。
四、治疗原则
根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如：应用抗生素、抗感染治疗；输血、输液、抗休克治疗；开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。 |